Chuyên khoa

RỐI LOẠN LIPID MÁU

1. ĐẠI CƯƠNG:

Bệnh tim mạch xơ vữa (atherosclerotic cardiovascular disease-BTMXV) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên thế giới. Nhiều nguyên nhân dẫn đến BTMXV. Trong đó, có những yếu tố nguy cơ (YTNC) không điều chỉnh được như tuổi, giới nam nhưng cũng có nhiều yếu tố có thể điều chỉnh được liên quan đến lối sống như hút thuốc lá, ít hoạt động thể lực, thói quen ăn uống hay liên quan đến các rối loạn khác như tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn lipid máu (RLLM).

Việc điều trị sớm và tích cực các YTNC đóng vai trò quan trọng trong hạn chế tiến triển BTMXV. Nhiều nghiên cứu và thử nghiệm cho thấy vai trò quan trọng của điều trị RLLM trong dự phòng tiên phát và thứ phát BTMXV.

1.1. Định nghĩa:

RLLM có thể được định nghĩa như sự tăng bất thường cholesterol và/hoặc triglycerid trong máu, và/hoặc sự giảm HDL - cholesterol.

1.2. Nguyên nhân:

RLLM có thể do di truyền (nguyên phát) hoặc do hậu quả của những bệnh khác

hoặc do thuốc (thứ phát)

1.2.1. RLLM nguyên phát:

Tăng cholesterol máu gia đình:cholesterol máu cao và triglycerid máu bình thường.

Tăng triglycerid máu gia đình: triglycerid máu cao và cholesterol máu bình thường.

Tăng lipid máu hỗn hợp gia đình: tăng cholesterol và triglycerid máu hỗn hợp.

Những nhóm rối loạn lipid máu khác hiếm gặp

1.2.2. RLLM thứ phát:

Bảng 1. Nguyên nhân thứ phát RLLM

 

2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể đặc hiệu.

Hiếm hơn, bệnh nhân bị RLLM gia đình có thể có u vàng ở da và u vàng ở gân như gân bánh chè, gân gót và gân duỗi bàn tay.

RLLM thường được chẩn đoán bởi tầm soát xét nghiệm thường quy ở bệnh nhân không có triệu chứng hay bệnh nhân có các bệnh lý liên quan đến RLLM

3. CHẨN ĐOÁN:

Xét nghiệm mỡ máu

Phân tích lipoprotein máu nên được thực hiện sau 12 giờ nhịn đói bao gồm: cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-cholesterol(HDL-C) và LDL-cholesterol (LDL-C).

4. ĐIỀU TRỊ:

Xử trí RLLM bao gồm thay đổi lối sống và điều trị thuốc

4.1. Thay đổi lối sống: là cơ bản trong điều trị RLLM

- Cân nặng và hoạt động thể lực

Quá cân khi BMI ≥25 kg/m2 và <30 kg/m2; béo phì khi BMI ≥30kg/m2. Béo bụng với người châu Á khi vòng eo ở nam ≥ 90 cm, ở nữ ≥ 80 cm.

Quá cân, béo phì, béo bụng góp phần gây RLLM. Do đó, giảm cân làm cải thiện lipid máu, hơn nữa còn tác động có lợi lên các YTNC BTMXV khác thường đi kèm trên các bệnh nhân này.

Cần khuyên bệnh nhân giảm thức ăn giàu năng lượng cũng như tăng tiêu thụ năng lượng bằng tăng vận động thể lực để tổng năng lượng mỗi ngày âm 300-500 kcal.

Nên hoạt động thể lực 3-4 lần/tuần. mỗi lần trung bình 40 phút với cường độ thể lực

trung bình, nặng.

-Rượu: Lượng rượu tối đa mỗi ngày mà không làm tăng triglyceride là 20-30g với nam, và 10-20g ở nữ. Đối với người tăng triglyceride, khuyến cáo bỏ rượu.

-Thuốc lá:  Ngưng hút thuốc lá có lợi rõ ràng trên nguy cơ tử vong toàn bộ BTMXV

-Chế độ ăn

+ Lượng và loại lipid trong thức ăn

Tổng lượng lipid trong thức ăn nên khoảng 25-35% calo thu nhập. Khi lượng lipid >35% calo thu nhập thường liên quan đến tăng acid béo bão hòa và tăng calo thu nhập.

Ngược lại, nếu lượng lipid quá thấp có nguy cơ làm giảm hấp thu vitamin E và các acid

béo thiết yếu, góp phần làm thay đổi bất lợi trên HDL.

Loại lipid trong thức ăn

Nên ăn loại chứa nhiều acid béo không bão hòa đơn và acid béo không bão hòa đa n-3, n-6 (omega-3, omega-6), sử dụng thêm các loại thực phẩm có chứa stanol và stenol thực vật như: mầm, cám lúa mì, đậu phụ, dầu thực vật (bắp, vừng và dầu oliu), quả hạnh nhân để làm giảm lượng mỡ máu xấu LDL.

Chọn thịt gia cầm, sữa và các thực phẩm nạc, ít chất béo hoặc không béo.

Không dùng dầu mỡ thừa để nấu ăn

Hạn chế chiên, nướng thịt cá mà thay vào đó là hấp hoặc luộc

+ Carbonhydrate trong chế độ ăn

Lượng carbonhydrate nên chiếm khoảng 45-55% calo thu nhập. Khuyến khích ăn nhiều rau, trái cây, hạt, và ngũ cốc nguyên hạt.

Lượng đường cần giảm < 10%. Hạn chế các loại nước ngọt. Cần tiết chế chặt chẽ hơn với bệnh nhân có tăng cân hay tăng triglyceride máu.

 

+ Protein: Nên ăn các loại thịt trắng, thịt nạc,gia cầm, cá, hạn chế thịt đỏ

+ Chất xơ

Những thực phẩm nhiều chất xơ hòa tan thường được dung nạp tốt, có hiệu quả giảm LDL-C. Liều khuyến cáo 5-15 g chất xơ hòa tan mỗi ngày. Để điều trị tốt mỡ máu, chế độ ăn cần 25-40g chất xơ, tối thiểu 7-13 g chất xơ hòa tan. chất xơ hòa tan trong chế độ ăn uống gồm quả bí, táo, khoai tây nướng, quả việt quất, bông cải xanh, cải bắp, cà rốt, súp lơ, cam chanh, chà là, đậu khô, đậu lăng, mận và dâu tây…

Trên thực tế, có nhiều loại thực phẩm khi ăn vào còn có tác dụng giảm lipid máu một cách tự nhiên, đôi khi không cần sử dụng tới thuốc nếu bị rối loạn lipid máu nhẹ như: giá đỗ, táo, lạc bí đao, nấm hương, lá sen, mộc nhĩ đen…Đây là các thực phẩm mà người bị rối loạn lipid máu nên ăn thường xuyên. Nó không những có tác dụng điều trị mà còn có tác dụng phòng tránh bệnh rất hiệu quả.

4.2. Thuốc hạ lipid máu:

4.2.1. Statin:

-Tác dụng trên lipid máu

+ Giảm LDL-C: 20-60%

+ Giảm triglyceride: 10-33%

+ Tăng HDL-C: 5 - 10%

-Những tác động khác của statin

+ Cải thiện mức độ rối loạn dãn mạch do nội mô

+ Chống huyết khối

+ Giảm viêm mạch máu

+ Giảm tăng sinh cơ trơn mạch máu

+ Làm ổn định mảng xơ vữa

-Chỉ định statin: có chỉ định bắt buộc trong 4 nhóm

+ Bệnh nhân có BTMXV lâm sàng

+ Bệnh nhân có LDL-C ≥ 190 mg/dL

+ Bệnh nhân có trong nhóm tuổi từ 40-75 và có ĐTĐ

+ Nguy cơ BTMXV 10 năm  7,5%

Bảng 2. Phân loại statin:

Thuốc, liều dùng in nghiêng là được cục quản lý thuốc và dược phẩm Hoa kỳ cho phép

nhưng chưa được kiểm chứng trong các nghiên cứu thử nghiệm kiểm chứng ngẫu nhiên

-Tác dụng phụ:

+ Đau cơ, có thể chuyển thành bệnh cơ (tăng creatine kinase), nếu không điều trị dẫn đến viêm cơ/ly giải cơ vân. Nguy cơ bị tác dụng phụ này tăng khi phối hợp với gemfibrozil, niacin, erythromycin, kháng nấm azoles (ức chế CYP3A4)

+ Nhức đầu, chướng bụng, đau bụng, buồn nôn, táo bón/tiêu chảy, nổi mẩn đỏ (thường gặp nhất)

+ Tăng các chỉ số chức năng gan (AST, ALT, CK, phosphatase kiềm, bilirubine toàn phần)

4.2.2. Các thuốc điều trị RLLM khác:

- Các thuốc điều trị RLLM khác (trừ statin) chỉ nên sử dụng trong các trường hợp sau:

+ Không đạt đích điều trị hạ LDL-C khi đã dùng liều statin tối ưu dung nạp được.

Sử dụng các thuốc lipid này cần phối hợp cùng với statin

+ Không dung nạp với statin

+ Tăng triglyceride ≥ 500 mg/dL

-Trường hợp statin liều tối ưu không đạt đích điều trị

+ Kết hợp statin với thuốc ức chế hấp thu cholesterol

+ Kết hợp statin với tách acid mật

+ Kết hợp statin với acid nicotinic

-Trường hợp không dung nạp statin

+ Tách acid mật

+ Acid nicotinic

+ Thuốc ức chế hấp thu cholesterol, đơn độc hay phối hợp với tách acid mật.

-Trường hợp tăng triglyceride ≥ 500 mg/dL

Tăng triglyceride là nguyên nhân gây 10% viêm tụy cấp

Tiết chế calo và lượng mỡ (khuyến cáo 10%-15%), bỏ rượu và điều trị thuốc tích cực.

Hạ triglyceride bằng các thuốc

+ Fibrate đơn độc khi không có chỉ định bắt buộc của statin

+ Statin kèm fibrate khi có chỉ định bắt buộc của statin

4.2.2.1. Fibrate:

Có 2 nhóm chính: fenofibrate và gemfibrozil

  • Fenofibrate

-Tác dụng

+ Làm giảm triglyceride: 41 - 53%.

 

+ Làm tăng HDL: 5 - 20%

+ Làm giảm LDL-C: 6 - 20%

-Tác dụng phụ: Khó tiêu, đau bụng, mẩn đỏ, sỏi mật, tiêu chảy.

  • Gemfibrozil

-Tác dụng

+ Làm giảm triglyceride: 35 - 50%.

+ Làm giảm nhẹ LDL-C: 10-15%.

+ Tăng HDL: 5 - 20%.

-Tác dụng phụ: Khó tiêu, đau bụng, tiêu chảy.

4.2.2.2 Tách acid mật:

-Tác dụng

+ Làm giảm LDL-C: 15 - 30%

+ Tăng triglyceride

+ Không hay tăng nhẹ HDL-C

- Tác dụng phụ: táo bón, chướng bụng, đầy hơi, buồn nôn, đau thượng vị.

4.2.2.3 Acid nicotinic:

- Tác dụng

+ Làm tăng HDL (tác dụng rõ nhất của nhóm này): 15 - 35%

+ Làm giảm LDL-C: 10 - 25%

+ Giảm triglyceride: 25 - 30%.

-Tác dụng phụ

+ Đỏ bừng da: ấm, ngứa phần trên cơ thể và nhức đầu có thể xảy ra với liều khởi đầu.

+ Có thể cải thiện tác dụng đỏ bừng da bằng cách cho aspirin 325mg được cho nửa giờ trước khi dùng acid nicotinic, khởi đầu liều thấp và định chuẩn liều tăng lên.

+ Rối loạn tiêu hóa.

+ Độc gan, tăng đường huyết, tăng acid uric huyết.

4.2.2.4. Thuốc ức chế sự hấp thu cholesterol: Ezetimibe

-Tác dụng

+ Giảm LDL-C: 17%.

+ Không đổi triglyceride và HDL-C.

4.2.2.5. Acid béo không bão hòa đa n-3 (acid béo omega 3):

-Tác dụng

+ Làm tăng LDL: 4 - 49%

+ Làm tăng HDL: 5 - 9%

+ Giảm triglyceride: 29 - 45%.

 

 

 

 

 

 

                                                                   Trung Tâm Y Khoa Phú Lâm